Inschrijfformulier Hemelvaartsdag loop

Je hoeft het formulier maar één keer te versturen.
De inschrijving wordt automatisch naar je e-mailadres verstuurd.
Controleer eerst je e-mail voordat je het formulier weer verstuur.

Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Woonplaats *
E-mail *
Telefoonnummer
Mobiel
Geboorte datum (dd/mm/jjjj) *
Geslacht *
Man / JongenVrouw / Meisje
Te lopen afstand *
Voor de wedstrijd en Prestatieloop van 8600 meter geldt een tijdslimiet van 1-uur (60 minuten)c.a. 8600 meter senioren, kosten € 6,00 (na inschrijving € 8,00)c.a. 2000 meter jeugd, kosten € 3,00 (na inschrijving € 4,00)c.a. 1500 meter jeugd, kosten € 3,00 (na inschrijving € 4,00)
Bankrekeningnummer *
Ten name van *
Akkoord met voorwaarden
Door het versturen van dit formulier (=klikken op de Verzend button) geeft u toestemming aan: AV START, Lekkerkerk NL 15 RABO 03357.00.101 om éénmalige een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van AV START als inschrijfgeld voor deze wedstrijd. Ook geef je AV START toestemming om jouw gegevens te beheren. Als je het niet eens bent met de overboeking, kun je binnen 8 weken het bedrag terug laten boeken. Je dient dan zelf contact op te nemen met je bank!Ja

Verificatie

Vul twee cijfers inVoorbeeld : 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:

Je hoeft het formulier maar één keer te versturen.
De inschrijving wordt automatisch naar je e-mailadres verstuurd