Inschrijfformulier “De 10 van VROLIJK Senioren” Voornaam *Tussenvoegsel Achternaam *Woonplaats *E-mail *Telefoonnummer Mobiel Geboorte datum (dd/mm/jjjj) *Geslacht *Man / JongenVrouw / MeisjeTe lopen afstand *Kosten : senioren loop € 3,00c.a. 10 km seniorenc.a. 5 km seniorenc.a. 2,5 km seniorenBankrekeningnummer *Ten name van *Akkoord met de voorwaarden Door het versturen van dit formulier (=klikken op de Verzend button) geeft u toestemming aan: AV START, Lekkerkerk NL 15 RABO 03357.00.101 om éénmalige een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van AV START als inschrijfgeld voor deze wedstrijd. Ook geef je AV START toestemming om jouw gegevens te beheren. Als je het niet eens bent met de overboeking, kun je binnen 8 weken het bedrag terug laten boeken. Je dient dan zelf contact op te nemen met je bank!Ja VerificatieVul twee cijfers inVoorbeeld : 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:
